药品不良反应/事件报告

1.怀疑药品是报告人认为引起不良反应的药品;并用药品是患者在使用怀疑药品时联合使用的其他药品。

2.不良反应过程描述建议参考格式：患者因患XX疾病，XX年XX月XX日使用XX药，何时出现何种不良反应(相关症状、体征和相关检查)，何时采取何措施，何时不良反应治愈或好转(相关症状、体征和相关检查)。

3.信息中※项为必填项。
1.
患者姓名
*
2.
患者性别
男
女
3.
患者年龄
岁
月
天
4.
所在区域
*
5.
联系电话
*
6.
原患疾病
7.
过敏史
无
不详
有
8.
过既往药品不良反应
无
不详
有
*
9.
怀疑药品
药品名称规格产品批号用法用量用药开始时间用药结束时间治疗疾病
1
1
10.
合并用药情况
药品名称生产厂家产品批号用法用量用药开始时间用药结束时间治疗疾病
1
1
11.
不良反应发生时间
12.
不良反应发生症状
13.
处理情况，是否停药
是
否
14.
不良反应结束时间
15.
不良反应结果
好转
痊愈
未好转
不详
16.
就医
是
否
17.
自行用药或就医治疗情况描述
*
18.
不良反应过程描述
19.
报告者姓名
*
20.
报告者联系方式
21.
报告者身份
医护人员
药师
消费者/个人
其他
*
22.
填表日期
23.
是否同意随访
是
否
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